التغطية الصحفية الأخيرة قد انتقدت صناعة التأمين مرة أخرى بشأن التأمين ضد الأمراض الخطيرة. تكمن المشكلة الأساسية في أن مطالبة مرض خطير ليست مباشرة مثل مطالبة بموجب التأمين على السيارة أو على الحياة ، على سبيل المثال. من خلال التأمين على السيارة ، من الواضح تمامًا ما إذا كنت قد تعرضت لحادث أم لا - فالضرر موجود ليتم رؤيته وإصلاحه. ومع التأمين على الحياة ، سيكون من الصعب على شركة التأمين القول بأنك لست ميتًا!
بطبيعتها ، الادعاءات الخطيرة المتعلقة بالأمراض أكثر تعقيدًا بكثير. سوف تحتاج شركات التأمين إلى إقناع نفسها بأن المطالبة صالحة في ثلاثة مجالات أساسية قبل أن تدفع: -
هل التشخيص الطبي صحيح؟
هل المرض الذي تم تشخيصه مشمول في جدول الأمراض الخطيرة المؤمن عليه المدرجة ضمن وثائق الوثيقة؟
هل كشف حامل الوثيقة بالكامل عن حالته الصحية والتاريخ الطبي في نموذج الطلب الأصلي؟
من الواضح أنه من مصلحة حامل الوثيقة التحقق من صحة التشخيص الطبي - لذلك نادرًا ما يكون هناك أي تعارض بين حامل الوثيقة وشركة التأمين بشأن هذه المسألة. هما المجالان الآخران اللذان يتطلبان التحقق حيث تنشأ النزاعات في بعض الأحيان.
مع البحث والتطوير المستمر في المجال الطبي ، يمكن أن يكون هناك أحيانًا بعض الأمراض حيث يقع التحقق من الصحة في منطقة رمادية - يمكن القول بأن المرض مؤمن عليه ويمكن القول أنه ليس كذلك. تدرك شركات التأمين هذه المشاكل وهي تقوم في كثير من الأحيان بمراجعة صياغة السياسات في محاولة لتوضيح مدى التغطية وإزالة مجال النزاع. ومع ذلك ، فإن النزاعات شائعة نسبيًا وتتطاير الشرر عندما يعتقد حامل الوثيقة أنه مؤمن لكن شركة التأمين لا توافق. ويتضح هذا من خلال قضية تُعرض على المحاكم قريباً. يقاضي هوكينز من ستافوردشاير سكوتيش بروفيدنت بموجب شروط سياسة الأمراض الحرجة التي تبلغ قيمتها 400 ألف جنيه إسترليني. في الأساس ، يعتقد مستشاروه الطبيون أن مرضه مؤمن بينما لا يوافقه المستشارون الطبيون في Scottish Providents. إذا فاز السيد هوكينز بقضيته ، فسيكون للصحافة يومًا ميدانيًا وستعاني شركات التأمين ضد الأمراض الخطيرة من المزيد من الضغوط السيئة التي لا تستطيع تحملها.
يسلط استدعاء آخر ، تم تقديمه مؤخرًا إلى المحكمة العليا ، الضوء على المشكلة عندما تعتقد شركة التأمين أن المدعي قد ضللها في نموذج الطلب الأصلي الخاص به. ما نفهمه هو أنه إذا قام مقدم الطلب بتضليل أو ترك المعلومات ذات الصلة ، فإن هذا يرقى إلى الحصول على غطاء تأميني بحجج كاذبة. يتعلق أمر الاستدعاء للمحكمة العليا بتوماس ويلش من شمال لندن الذي يقاضي Scottish Provident مقابل 206.800 جنيه إسترليني والتي تشمل الفائدة. تعود المشكلة إلى عام 2000 عندما ، بعد سنوات قليلة من بدء سياسته المتعلقة بالمرض الحرج ، تم التأكيد على إصابة السيد ويلش بسرطان الخصية. رفضت شركة التأمين المطالبة بسبب "عدم الإفصاح قائلة إن السيد ولش لم يكن صادقًا بشأن عادته في التدخين. يعترف بأنه دخن في وقت مبكر من حياته لكنه يصر على أنه توقف منذ فترة طويلة عندما تقدم بطلب للحصول على التأمين. على هذا النحو ، يدعي السيد ولش أنه أكمل الطلب بصدق. نفترض أن القضية ستركز على ما إذا كان السيد ولش قد أجاب بدقة على الأسئلة المتعلقة بالتدخين. تعرف معظم شركات التأمين "المدخن" على أنه الشخص الذي يدخن أو يتعاطى منتجات النيكوتين بطريقة أخرى خلال السنوات الخمس الماضية. إذا كان السيد ولش قد دخن خلال تلك السنوات ، لكان مضطرًا للإجابة بـ "نعم" على هذا النوع من الأسئلة ، وكان قسط التأمين الخاص به قد زاد بنسبة 65٪ عما كان سيُفرض عليه بصفته غير مدخن. نتوقع أن محاميه قد يجادلون بأنه إما لم يدخن خلال الفترة المعنية أو أنه حذف معلومات التدخين عن طريق الإشراف البسيط وأن تدخينه السابق لم يكن له صلة بسرطان الخصية. قضايا مثيرة للاهتمام. سنتابع القضية ونخبرك بالنتيجة.
توضح حالة السيد هوكينز المشكلات التي يمكن أن تنشأ إذا كانت وثائق التأمين تحدد بشكل غير دقيق المرض أو عندما يترك التشخيص الفني للمرض مجالًا للاختلاف بين الخبراء الطبيين. كلا المسألتين خارجة تمامًا عن سيطرة حاملي وثائق التأمين في أصعب الأوقات بالنسبة لهم ولعائلاتهم ويمكننا تقدير معاناتهم. يجب أن تكمن الإجابة طويلة المدى في تحسين التعريفات الطبية في السياسة. الاحتمال هو أن هذا سيؤدي إلى زيادة المصطلحات الطبية التقنية التي سيجد الرجل في الشارع صعوبة في فهمها - لكن يجب أن يكون ذلك أفضل مقارنة بما يمر به هوكينز.
يجب أن تكون قضية المحكمة الأخرى بمثابة تذكير واضح للجميع بأن طلبات التأمين يجب أن تكون دائمًا دقيقة بنسبة 100٪ ومكتملة بحسن نية. نحن ندرك أن هذا قد يترك مجالًا للنزاع (وقد تكون قضية السيد ويلش مثالاً على ذلك)